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山东省渔业互保协会涉渔企业雇主责任附加医疗互保条款

日期:2021-12-06 10:50:00
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山东省渔业互保协会

涉渔企业雇主责任附加医疗互保条款

(2022版)


一、互保合同的订立

本互保合同(以下简称附加合同)附加于山东省渔业互保协会涉渔企业雇主责任互保合同(以下简称互保合同)。 本附加合同附属于互保合同,但并不构成互保合同之一部分。互保合同的条款也适用于本附加合同,若互保合同与附加合同条款互有冲突,则以附加合同为准。 

条款第一条规定了涉渔企业雇主责任附加医疗互保合同是涉渔企业雇主责任互保合同的附加合同,只有参加了涉渔企业雇主责任互保,才能参加涉渔企业雇主责任附加医疗的互保。

二、参保范围、投保条件、互保期限与互保合同一致

条款第二条规定了涉渔企业雇主责任附加医疗互保合同的参保范围、投保条件、互保期限参照涉渔企业雇主责任互保合同执行。

三、互保金额

本合同互保金额由互保双方约定,互保金额一经确定,中途不得变更。投保人应于合同成立前一次性支付全部互保费。

条款第三条规定由本会与会员双方共同确定互保金额,互保金额一经确定,中途不能变更。互保费不能分期交付,应在互保合同成立前一次付清。

四、互保责任

在互保期限内,且在互保合同有效的前提下,因发生属于互保合同责任范围内的意外伤害事故,经二级或二级以上公立医院或本会认可的医疗机构治疗而发生的医疗、医药费用,本会对投保人负下列互保责任:

1、被保险人因意外伤害而支出的符合卫生、医疗行政主管部门规定,直接用于治疗的治疗费、检查费、床位费、手术费、药费等。本会对一次意外事故中100元(含100元)的医疗、医药费用不承担给付责任。对于100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在互保金额内予以补偿。

    规定了本会赔偿被保险人意外伤害治疗费用的明细及各项费用赔偿的限额。每次意外事故赔付的绝对免赔额是100元。

2、被保险人在保险期间内,因意外伤害而住院治疗到互保期满仍未结束的,本会继续承担本条第一款所列的互保责任,最长至意外伤害事故发生之日起第180天止。但累计给付金额达到互保金额时,互保责任终止。

被保险人遭受意外伤害的住院治疗赔偿依据是从意外伤害之日起至一百八十日内的住院治疗费用。治疗期超过一百八十天的,按一百八十日的住院治疗费用计算赔偿。累计给付金额达到互保金额时,互保责任终止。

3、在互保期间内无论被保险人一次或多次发生意外伤害而发生的治疗费用,本会均按规定给付互保金。但累计给付金额达到互保金额全数时,本会对投保人的互保责任终止。

本会按照规定给付互保金,但累计给付金额不能超过互保金额。当给付金额总数等于互保金额时,互保责任终止。

4、互保事故发生时,投保人拥有被保险人其他医疗费用保险有效保单的,本会按本合同有效互保金额与全部合同的有效保险金额的比例承担医疗费用给付责任。

为防止重复保险的发生,如果投保人拥有被保险人其他医疗费用保险的有效保单,本会只按照比例承担医疗费用。

5、被保险人发生人身意外伤害,如属必要,可以在就近的乡镇医院和卫生所紧急救治,最高赔付金额为200元。

如果被保险人发生意外伤害需紧急救治的,可在就近的乡镇医院和卫生所救治,但最高赔付救助治疗费用为200元。

五、责任免除

因下列情形之一,本会不负互保责任:

1、互保合同无效或失效;

2、互保合同中列明的责任免除事项;

3、非因意外伤害事故而发生的治疗费用;

4、用于矫形、美容、心理咨询、器官移植,或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假牙、假眼、助听器、配镜等);

5、被保险人的体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩;

6、被保险人在非本附加合同规定等级或本会认可医院的治疗费用和专科门诊费用(包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、家庭病床等);

7、被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费、空调费、营养药品费、由于伤害引起的旧疾复发所开支的医疗费、其他不明费用;     

8、被保险人支出的医疗、医药费用中,依法应由第三者赔偿的部分。但肇事逃逸或无赔偿能力的除外。

条款第五条规定了附加涉渔企业雇主责任互保的除外责任。上述费用的发生由被保险人或投保人支付。

六、互保金申请

(一)互保金申请应由投保人作为申请人,在意外伤害治疗结束后30日内,填写索赔申请书,并凭下列证明和资料向本会申请理赔:

1、互保凭证及投保单位证明;

2、被保险人的户籍证明或有效身份证明;

3、交通事故提供交通事故处理部门出具的意外伤害事故证明;

4、二级或二级以上公立医院或本会认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、门诊及住院病例、医药费原始单据、结算明细和药品明细或处方。

条款第六条第一款规定了投保人申请赔款时,需要出示的证明或资料。

(二)如投保人委托他人申请互保金,还须出具委托书及受托人的身份证明等资料。

条款第六条第二款规定了投保人委托他人申请保险金时,需要出示的证明或材料。

(三)本会收到申请人的互保金申请书及本条第一至二项所列证明和资料后,对确定属于互保责任的履行给付互保金责任。对于不属于互保责任的,向申请人发出拒绝给付互保金的通知书。

条款第六条第三款规定了本会对属于互保责任范围内的履行互保金给付,对于不属于互保责任的,本会不负责赔偿。

(四)投保人对本会请求互保金的权利,自互保事故发生之日起两年不执行而消灭。

条款第六条第四款规定了索赔时效为两年。如果在此期间投保人不提出书面索赔申请或不提供必要的单据和证明的,或自事故发生之日起两年内不提出索赔的,即作为自愿放弃权益论处。

七、争议的处理

在本合同履行的过程中,双方发生争议的,应协商解决。经双方协商未达成协议的,可依达成的合法有效的仲裁协议通过仲裁解决。无仲裁协议或仲裁协议无效时,可通过诉讼方式解决。

条款第七条规定了争议处理的原则:对于投保人与本会之间一切有关本互保的争议,首先应当本着求实的精神,通过友好协商解决。对于无法协商而又达不成协议的赔案,可提交仲裁机构仲裁或向本会所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他事项 

被保险人须在二级或二级以上公立或本会认可的医疗机构住院治疗。意外伤害急救不受此限,但经急救情况稳定后,须转入规定级别或本会认可的医疗机构治疗。

本条款规定被保险人出险后,必须在本会认可的医疗机构进行治疗。非本会规定的医疗机构的治疗证明,本会不予认可。但意外伤害急救不受此限。

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